Fibromul uterin
Ce sunt fibroamele?
Fibroamele uterine, cea mai frecventa tumoră benignă uterină (apărând la pâna la 30% din femeile sub 30 de ani), sunt creșteri focale, necanceroase, ale celulelor musculare uterine ce apar in cursul perioadei fertile a femeilor. Ele nu sunt asociate cu un risc crescut de cancer uterin și se transformă extrem de rar în cancer.
Fibroamele uterine se dezvoltă din țesutul muscular neted al uterului. O singură celulă se înmulțește în mod anormal, repetat, formând o masă distinctă față de țesutul înconjurător. Modelul de creștere al fibroamelor uterine poate să varieze – uneori cresc repede, alteori încet sau staționează. De asemenea, pot exista perioade în care poate să apară mărirea dimensiunilor și perioade când se micșoreaza. Multe din fibroamele depistate în cursul sarcinii se micșorează sau chiar dispar după naștere, pe măsură ce uterul revine la dimensiunile normale.
Dimensiunile fibroamelor variază de la foarte mici (milimetrice – depistate doar ecografic sau prin alte metode imagistice) la mase mari care deformează și măresc mult diametrele uterului. Ele pot fi singulare sau multiple, în cazuri extreme, mărind uterul chiar până la dimensiunile unei sarcini la termen. Cu aproximație, 3 din 4 femei pot avea fibroame cândva, în timpul vieții, dar majoritatea nu sunt conștiente de prezența lor din cauza lipsei simptomatologiei. Medicul le poate descoperi întâmplător la examenul clinic sau ecografic.
Care sunt cauzele fibroamelor uterine?
Până în prezent nu a fost determinată cu certitudine o cauză de apariție a fibroamelor uterine, dar cercetările și experiența clinică ne îndreaptă către următorii factori:
- Modificări genetice – multe fibroame conțin modificări, există dovezi că fibroamele se dezvoltă „în familie” (rude apropriate) și că ambii gemeni identici sunt mult mai frecvent afectați decât gemenii neidentici.
- Hormonii. Fibroamele conțin mai mulți receptori pentru estrogen decât pentru progesteron, dar și numărul total al acestora este mai mare decât în celulele musculare uterine normale. Fibroamele au tendința de a se micșora după instalarea menopauzei din cauza scăderii producției de hormoni este un alt argument în favoarea influențelor hormonale.
- Alți factori de creștere. Alte substanțe care ajută organismul să mențină integritatea țesuturilor, cum este factorul de creștere insulin-like favorizează dezvoltarea fibroamelor.
Care sunt factorii de risc ai fibroamelor uterine?
Sunt puțini factori de risc cunoscuți în apariția fibroamelor, în afara vârstei fertile.
Alți factori care pot să aibă un impact în apariția și dezvoltarea fibroamelor includ:
- Ereditatea: dacă pe linie feminină, în familie, exista cazuri, atunci aveți un risc crescut de a dezvolta fibrom uterin.
- Rasa: rasa neagră este de 3-9 ori mai frecvent afectată decât cea caucaziană și fibroamele sunt mai mari.
- Istoric personal: apariția menstruației mai devreme decât media de vârsta normală;
- Dieta: dieta bogată în carne roșie și săracă în vegetale verzi și fructe;
- Alcool: alcoolul poate fi un factor de risc, mai ales la femeile mai tinere.
Deci femeile au un risc mai mare de a dezvolta fibroame dacă au unul/mai mulți din urmatorii factori:
1. Sarcini multiple
2. Istoric familial
3. Vârsta peste 30 de ani
4. Descendenții de rasă neagră
5. Indice de masă corporală mare (obezitate)
Care sunt simptomele fibroamelor?
Simptomatologia apare în circa 30 – 50% din cazuri, cele mai comune mmanifestări fiind:
• flux menstrual crescut (cantitate crescută, chiar abundentă, putând apărea și cheaguri, caz în care se modifică și culoarea către roșu deschis);
• durata menstruației prelungită (peste 7-8 zile);
• senzație de presiune sau durere la nivelul pelvisului;
• micțiuni frecvente;
• dificultate de golire a vezicii urinare;
• constipație;
• dureri de spate sau de picioare;
• anemie cronică sau chiar acută;
• infertilitate (5–10% din cazuri);
• leucoree (scurgeri vaginale modificate din cauza infecțiilor secundare);
• dureri acute, foarte rar, atunci când sursa de irigație sanguină se întrerupe brusc și complet (are loc un infarct). Produșii care apar în urma degenerarii fibromului pătrund în țesuturile alăturate provocând durerea și, rareori febra. Este cazul unor fibroame pediculate în interiorul sau în afara uterului când poate apărea o durere acută dacă pediculul se răsucește (torsiune – având drept consecință întreruperea a circulației sanguine).
În funcție de localizare, dimensiuni și număr, pot apărea urmatoarele semne și simptome:
- Fibroame submucoase. Sunt fibroame care cresc în interiorul cavității uterine și provoacă, de regulă, menstruații cu flux abundent, prelungit și, deseori, probleme în a rămâne însărcinată și/sau a menține sarcina.
- Fibroame subseroase. Sunt fibroame care se dezvolta în afara uterului și care pot apăsa pe vezica urinară (cauzând simptome urinare – micțiuni frecvente, dificultăți de golire), se pot dezvolta spre posterior, comprimând rectul, cauzând constipație, senzație de presiune, dureri de spate sau extinse pe picioare prin compresie pe nervii sacrați.
- Fibroamele intramurale. Unele fibroame cresc chiar in interiorul peretelui muscular uterin și dacă sunt suficient de mari modifică forma uterului și produc sângerări prelungite, abundente, dar și senzația de presiune și de durere.
Când să consultați un doctor?
Programați-vă pentru consult atunci când apar:
- durere pelvină care se menține perioade îndelungate;
- menstruații abundente sau dureroase;
- sângerări între menstruații;
- modificarea secreției vaginale (cantitate, aspect, culoare, miros);
- dificultați la urinat;
- micțiuni frecvente;
- durere în timpul actului sexual;
- creștere în volum a abdomenului.
Care sunt complicațiile fibroamelor?
Deși în mod uzual nu sunt periculoase, pot provoca discomfort, uneori important, și pot duce la complicații, uneori serioase, în special anemie din cauza sangerarilor îndelungate și/sau abundente.
Printre complicațiile care pot să apară, se numără:
• modificările degenerative, vasculare, inflamatorii;
• transformarea malignă (extrem de rară);
• infertilitate;
• complicații în cursul sarcinii: avort, naștere prematură;
• complicații de vecinătate - compresie pe vezica urinară, uretră, uretere, rect, vasele pelvine etc.
Sarcina și fibroamele
În general, nu interferă cu concepția și sarcina.
Totuși, este posibil ca fibroamele să fie cauză de infertilitate sau de pierdere a sarcinii. Fibroamele situate submucos pot împiedica atât implantarea cât și dezvoltarea normală a embrionului. În asemenea cazuri este recomandată îndepărtarea acestor fibroame înainte de a rămâne însărcinată sau dacă au avut loc multiple pierderi de sarcină. Rar, fibroamele pot să distorsioneze sau să blocheze trompele uterine astfel încât să împiedice trecerea spermatozoizilor. De asemenea, fibroamele intramurale reprezintă, ele însele, o sursă de „iritație” în cursul sarcinii care poate determina apariția unor contracții ce duc în unele cazuri la avort sau nașterea prematură. Tot în aceste cazuri, zona afectată de miom, prin modificarea arhitecturii peretelui, nu se poate extinde în acord cu zonele din jur și în acest fel poate deveni o zona care să genereze contracții uterine.
Diagnosticul fibroamelor uterine
În general, diagnosticul se pune întâmpălator în timpul examenului pelvin de rutină. În cazul în care există simptomatologie sugestivă sau suspiciunea în urma examenului clinic se pot face și alte teste:
- ecografia transabdominală sau transvaginală;
- teste de laborator - în cazul sangerarilor abundente se recomandă o hemoleucogramă completă pentru depistarea anemiei și alte analize complementare în cazul în care aceasta a apărut;
- alte tehnici de imagistică:
- RMN (arată dimensiunile și localizarea fibroamelor, identificând și tipul de tumori și astfel, influențând opțiunile pentru tratamentul corespunzător);
- histerosonografia (este utilă în cazul fibroamelor situate în interiorul cavității uterine) - este o ecografie cu substanță de contrast;
- histerosalpingografia (are aceeași indicație) - tehnică ce utlizează o substanță de contrast radiologică;
- histeroscopia (permite examinarea directă a continuțului cavității uterine cu ajutorul unui dispozitiv optic).
Tratamentul fibroamelor
Majoritatea fibroamelor uterine sunt inofensive, nu produc simptomatologie și involuează după instalarea menopauzei, dar altele produc durere, presează asupra altor organe interne, produc sângerări și, implicit, anemie sau probleme în obținerea și/sau menținerea unei sarcini. Funcție de mai mulți factori (simptomatologie, dimensiuni, dorința de a avea o sarcină etc) fibroamele pot fi suprvegheate sau tratate prin diferite metode.
A. Supravegherea
În cazul în care nu aveți simptomatologie sau aceasta este redusă, nu este necesar tratamentul. În schimb, este necesară supravegherea, însemnând examene ginecologice și ecografice regulate pentru a verifica evoluția fibromului și a simptomelor asociate.
Dacă sunteți în apropierea menopauzei, supravegherea atentă ar putea fi soluția cea mai bună cu condiția ca simptomatologia să nu fie supărătoare. După menopauza, din cauza scăderii nivelelor de estrogen și progesteron, majoritatea fibroamelor se micșorează și simptomele dispar. Dacă aveți dureri sau sângerare menstruală abundentă, fibromul poate fi cauza lor dar, mai pot exista și alte cauze. Ca metode de tratament pot fi folosite:
• antiinflamatoarele nesteroidiene – reduc crampele menstruale și sângerarea în majoritatea cazurilor,
• contraceptivele orale, dar și patch-uri, inele sau dispozitive intrauterine cu conținut hormonal – reduc fluxul menstrual (sângerarea) în timp ce previn și sarcina, preparate injectabile de tipul depo-Provera care se administrează la fiecare 3 luni pentru reducerea sângerării și este în același timp și un contraceptiv eficient.
• suplimentele cu fier sunt importante pentru corectarea anemiei produsă de sângerarea abundentă.
2. Pentru probleme de infertilitate
Daca aveți fibroame, nu există o certitudine că ele vă afectează fertilitatea cu excepția celor intracavitare sau cu evoluție intracavitară (tipurile 0,1 și 2 din clasificarea FIGO) și a celor intramurale (tipurile 3 și 4) care depașesc 4 cm diametru și au evoluție către cavitatea uterină determinând modificări ale zonei de tranziție și ale peristalticii uterine. În general, sunt responsabile pentru infertilitate în cazul unui numar mic de femei. În cazul în care sunt prezente în cavitate sau deformează pereții uterului, pot să împiedice implantarea oului fertilizat la nivelul cavitatii uterine, ceea ce înseamnă că și în cazul unei proceduri de reproducere umană asistată șansele de succes scad. Îndepartarea chirurgicală a fibroamelor (miomectomie) este singura cale care vă poate imbunatați șansele de a avea un copil în aceste cazuri. Pentru că fibroamele pot să crească din nou, cel mai bine este să încercați să rămâneți însărcinată cât mai repede după miomectomie, în acord cu recomandările medicului operator.
3. Pentru simptomele severe
B. Tratament medicamentos
Pentru reducerea dimensiunilor fibroamelor, temporar numai, terapia hormonală cu analogi de gonadotropin-relising hormon induce în organism o stare asemănatoare menopauzei. Datorită scăderii nivelelor hormonale de estrogen și progesteron, apare reducerea dimensiunilor fibroamelor, dar după incetarea tratamentului, la câteva luni, acestea pot reveni la dimensiunile dinaintea tratamentului. Această terapie se utilizeaza totuși în mod limitat, pentru:
-reducerea dimensiunilor fibroamelor înaintea intervențiilor chirurgicale (scade riscul de sângerare și amploarea interventiei)
-asigură o dispariție de scurtă durată a simptomatologiei până la instalarea menopauzei sau timpul suficient pentru recuperare în vederea intervenției chirurgicale
-cazurile care, din diferite alte motive, au contraindicații chirurgicale.
Această terapie nu se folosește pentru perioade îndelungate deoarece produce simptomele obișnuite de menopauză printre care și scăderea densitații osoase. Intervențiile chirurgicale pentru îndepartarea fibroamelor (miomectomia) sau a uterului în întregime (histerectomia) poate fi facută atât pe cale clasică, cât și laparoscopic. În cazul fibroamelor care proemină în cavitatea uterina, intervenția poate fi facută histeroscopic.
C. Embolizarea arterială
O altă modalitate de distrugere sau de reducere a dimensiunilor este embolizarea arterei care irigă fibromul. În acest fel, se oprește sursa de alimentare cu sânge, apare un infarct în interiorul fibromului și dimensiunile acestuia scad treptat. Aceasta procedură, deși conservă uterul, pare să nu îmbunatățească șansele de a rămâne însărcinată, deci nu se recomandă femeilor cu infertilitate cauzată de fibroamele uterine și nici celor cu fibroame multiple. De asemenea este grevată de apariția unor dureri intense post intervenție.
D. Tratamentul cu ultrasunete
Un tratament mai nou pentru distrugerea nechirurgicală a fibroamelor este terapia cu ultrasunete concentrate sub ghidaj RMN. Acest tratament utilizeaza ultrasunete de înaltă intensitate care „sparg” fibroamele. Studiile efectuate au aratat că tratamentul este sigur și eficient în îndepartarea simptomatologiei.
E. Tratamentul chirurgical
Dacă aveți durere severă, sângerare abundentă sau fibroame cu dimensiuni crescute care presează pe alte organe, ar trebui să luați în considerare, ca metoda de tratament miomectomia, histerectomia totală sau subtotală (îndepărtarea uterului în întregime sau parțial). După toate tratamentele, cu excepția histerectomiei, fibroamele rămase pot crește în continuare sau să apară altele. În cazul femeilor care doresc o sarcină se recomandă doar miomectomia.
Miomectomia
Miomectomia este o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea fibroamelor fără a scoate țesutul sănătos al uterului. Este cea mai bună intervenție pentru femeile care doresc să aibă copii după tratament sau care doresc să-și păstreze uterul din alte motive. Puteți rămâne însărcinată după miomectomie. Această procedură este considerată standard de îngrijire pentru îndepărtarea fibroamelor și conservarea uterului. Trebuie însă avut în vedere că nu în toate cazurile sunt întrunite condițiile de a se conserva un uter care să poate gazdui o sarcina, mai ales în cazul miomectomiilor multiple. Intervenția se poate realiza atât pe cale clasică, dar și laproscopic. În cazul fibroamelor intracavitare se poate realiza o intervenție histeroscopică în unul sau 2 pași.
Histerectomia
Histerectomia este operația prin care este îndepartat uterul, fie singur, fie impreună cu anexele (trompele uterine și ovarele) în întregime (histerectomie totală) sau parțial (se păstrează doar colul uterin, eventual cu o minimă parte din corpul uterin = histerectomie subtotală).
Indicațiile histerectomiei pot fi multiple, incluzând:
- fibroame uterine, care produc complicații
- prolaps uterin
- cancer al uterului, al colului, uterului sau ovarelor
- endometrioză
- adenomiozăv
- durere cronica pelvină
- sângerare vaginală anormală de cauză precizată.
Histerectomia pentru stările necanceroase este luată în considerare, în general, numai după ce toate celelalte metode de tratament nu au avut succes (sau sunt contraindicate).
Comparație între histerectomia laparoscopică și histerectomia abdominală
Utilizarea unei tehnici de chirurgie minim invazivă pentru îndepărtarea uterului oferă multe beneficii comparativ cu tehnica tradițională de chirurgie clasică, deschisă, adică histerectomia abdominală.
În general, tehnica laparoscopică oferă:
• recuperare mai rapidă;
• scade durata de spitalizare;
• este mai puțin dureroasă;
• mai estetică;
• are risc de complicații infecțioase mai reduse;
• complicațiile post-operatorii de genul eventrațiilor este mult redus.
În urma histerectomiei laparoscopice, femeile sunt în general capabile să-și reia activitatea normal anterioară operației, în general, la circa 2-4 săptămâni, în medie, față de circa 6-7 săptămâni după histerectomia clasică.
Nu oricine este candidată pentru o tehnică minim invazivă. Pentru alegerea tehnicii operatorii este necesar să vă consultați cu medicul curant.