Ecografie

ecografie obstetrica ginecologie bucuresti

 

Screeningul anomaliilor din trimestrul III

Trimestrul al III-lea începe după vârsta de 28 săptămâni de amenoree și durează până la naștere. În această perioadă organismul fătului crește progresiv și organele își definitivează forma și funcția astfel încât să permită adaptarea la viața în afara uterului. Unul dintre organele care încă își schimbă forma, se transformă și evoluează foarte mult, este creierul. În rest, celelalte organe suferă schimbări doar în ceea ce privește dimensiunea și funcția.

Din punct de vedere ecografic, examinarea devine mai dificilă din cauza dimensiunilor fătului, care are mai puțin spațiu, stă mai înghesuit și acoperă cu mâinile și picioarele o bună parte a corpului său, raportul dintre volumul de lichid și volumul fetal este in favoarea celui fetal spre deosebire de trimestrul II când raportul este invers și vizualizarea este mai buna. În plus, oasele conțin mai mult calciu și maschează o parte din structurile care se află în profunzime, în spatele lor. Mișcările fetale sunt de amploare mai mică ceea ce face ca anumite zone să rămână în permanență neexplorabile.

Care este scopul ecografiei?

Până în trimestrul II aproape toți feții au cam aceeași greutate și urmează aceeași curba de creștere. După această vârstă, când începe să se formeze țesutul adipos, apar diferențe în greutate corespunzătoare bagajului genetic sau condițiilor intrauterine. Există o curbă destul de largă în care poate varia greutatea unui făt la o anumita vârstă, fără ca aceasta să se abată de la limitele normalului. Dacă un făt are o greutate mai mică decât limita inferioară a normalului prezintă o restricție de creștere intrauterină (RCIU) în timp ce un făt care prezinta o creștere excesiv de mare, peste limita superioară a normalului, poartă numele de macrosom.

Greutatea fetală se estimează prin măsurarea unor parametri fetali, existând mai multe formule pentru calculul greutății fetale (se iau în calcul: diametrul biparietal și/sau circumferința craniană, circumferința abdomenului și lungimea femurului, osul coapsei). Marja de eroare fiind variază în funcție de metodă, în jur de 15%. Desigur, și la această vârstă calitatea ecografiei este influențată de: poziția fetală, cantitatea de lichid amniotic, habitusul matern (grosimea stratului adipos, cicatrice abdominale, creme grase utilizate etc), poziția placentei, toate acestea îngreunând sau ușurând măsurătorile efectuate de medic.

Greutatea și dimensiunile înregistrate se raportează la graficele de creștere, care iau în calcul limitele superioară, respectiv inferioară ale normalului. În funcție de acest grafic greutatea fetală se exprimă în percentile, unde percentila 50 reprezintă media, percentila 5 este limita inferioară a normalului, iar percentila 95, cea superioară.

Alături de evaluarea greutății, se măsoară și cantitatea de lichid amniotic. Aceasta se evaluează prin măsurarea indexului de lichid amniotic (=AFI, se fac măsurători ale lichidului amniotic din cele 4 cadrane ale uterului gravid) sau prin măsurarea pungii maxime de lichid amniotic (în mod normal trebuie să depășească 2 cm). Valorile AFI variază cu vârsta de sarcină, dar, în general, nu trebuie să fie mai mic de 8 cm și nici mai mare de 24.

În afară de măsurători se mai face o trecere în revistă a anatomiei fetale, ca și în trimestrul II, în măsura în care acest lucru este posibil din cauza condițiilor de vizibilitate.

Alte informații despre starea fătului provin din evaluarea fluxurilor sanguine din anumite vase de sânge:
• artera ombilicală
• arterele cerebrale medii
• arterele uterine
• ductul venos

Se mai înregistrează și:
• mișcările fetale,
• “mișcările respiratorii” (care sunt mișcări ale diafragmei care seamănă cele produse în timpul respirației normale extrauterine),
• tonusul fetal,
care ,alături de cele descrise anterior fac parte din scorul biofizic (descris mai jos) ce reprezintă o estimare a stării de bine a fătului.

Se mai consemnează poziția, aspectul (gradul de maturare), grosimea placentei, eventuala prezența circularei de cordon ombilical.

Un aspect foarte important este menționarea poziției fetale având în vedere că după această vârstă modificarea acesteia este foarte puțin probabilă.

Ce poate fi anormal?

I. Greutatea

1. O greutate mai mică decât normalul – care poate fi restricție de creștere intrauterină sau constituțională.

Poate fi din cauza:
moștenirii genetice, feții mici constituțional – au o dezvoltare simetrică, dimensiunile lor se situează către limita inferioara a normalului dar toate segmentele sunt armonios dezvoltate, cantitatea de lichid amniotic este normală, aspectul placentei este normal, scorul biofizic este normal. Nu necesită nicio intervenție.
• unui flux deficitar de sânge (implicit de substanțe nutritive și oxigen către placentă și făt – insuficiență utero-placentară). Este cea mai comuna cauză, ce apare după vârsta de 22 de săptămâni și în general se accentuează, mai lent sau mai rapid, pe parcursul trimestrului III. Duce la o creștere asimetrică (nearmonioasă a fătului), o scădere a cantității de lichid amniotic și modificări ale circulației sângelui prin arterele ombilicale, arterele cerebrale și ductului venos. Creșterea fetală trebuie monitorizată atent pentru a se decide care este momentul optim pentru extragerea fătului dintr-un mediu care devine treptat nociv – nu îi mai asigură un suport nutritiv suficient.
• unor afecțiuni genetice – majoritatea bolilor genetice pot fi însoțite de perturbarea creșterii și dezvoltării fetale. În aceste cazuri, în general, tulburarea de creștere apare devreme, încă din primele săptămâni de sarcină.
• unor malformații congenitale – sunt anomalii ale structurii și implicit ale funcției unor organe fetale care pot afecta creșterea acestuia în ansamblu.
infecții congenitale, precum sifilisul, toxoplasmoza, rubeola congenitală, infecția cu citomegalovirus. În aceste situații sunt afectate atât organele fetale cât și placenta, astfel încât influența asupra creșterii fetale este dublă.

2. O greutate peste limita superioară a normalului – făt macrosom

Poate fi din cauza:
moștenirii genetice, feții mari constituțional
• unui diabet matern preexistent, care nu este bine controlat sau
• unui diabet gestațional matern – În ambele cazuri excesul de glucoză din sângele mamei va trece și în circulația fătului, determinând o creștere excesivă de țesut gras.

Bebelușul va avea o greutate ce crește progresiv mai mult decât normalul pe parcursul sarcinii, mai ales pe seama creșterii dimensiunilor abdominale (depozit hepatic de glicogen). O astfel de sarcină poate avea și o cantitate crescută de lichid amniotic. De asemenea, diabetul matern preexistent, necontrolat poate fi cauza unor malformații fetale grave.

II. Cantitatea de lichid amniotic

1. Cantitate excesivă - polihidramnios – în majoritatea cazurilor apare târziu in trimestrul II sau în trimestrul III. 1 la 100 de sarcini

Poate avea drept cauze:
• idiopatice (fără o cauză depistabilă) - sunt majoritatea
• malformații congenitale:
- care reduc reflexul de înghițire (respectiv malformații cerebrale, faciale, obstrucții intestinale, tulburări pulmonare compresive, displazii scheletice, afectări neuromusculare)
- care cresc diureza fetală: diabetul zaharat matern, uremia maternă, anemie fetală (cu circulație hiperdinamică – izoimunizare în incompatibilitatea de grup sau infecții congenitale), tumori fetale sau placentare
• sarcină gemelară cu sindrom transfuzat-transfuzor

2. Deficit de lichid amniotic (oligohidramnios) 1 la 100 de sarcini sub 24 de săptămâni

Poate apărea în:
• pierderea lichidului amniotic prin ruperea membranelor
• malformații renale – agenezie renală bilaterală, rinichi polichistic, obstrucție uretrală
• insuficiența utero-placentară - restricția de creștere fetală cu dovezi Doppler la nivelul arterelor ombilicale și/sau uterin.